在血常规中，遇到血小板增多的情况相对来说比较常见，例如缺铁性贫血、胃肠炎、肺炎、手术后、原发性血小板增多症、白血病等，都可能在血常规中出现血小板升高。但血小板计数超过4000×109/L的，却很罕见。下面我来分享一例血小板计数巨多的病例。

  2023年10月20日上午，在日常检测的血常规中出现了一例血小板计数为4169×109/L的结果，引起了我的注意。在平时的检测中，血小板升高也属于常见，但一般都在1000×109/L以内，部分血液科患者能超过1000×109/L，但很少有超过2000×109/L的结果。

  看到结果第一反应是结果是否准确，确定仪器状态、样本状态正常，无小红细胞和红细胞碎片干扰，换用PLT-O模式测定结果变化不大。随即涂片、镜检，显微镜下可见大量血小板，镜下估算结果与仪器检测结果一致。随后联系大夫，与血液科会诊，同时查阅患者病历。

  患者女，71岁，1周前无明显诱因出现恶心呕吐，伴有呕血，无吞咽困难，就诊于当地县医院，查电子胃镜检查：食管癌？病理：粘膜慢性活动性炎伴糜烂，鳞状上皮增生，另可见纤维素样炎性坏死物；患者为行进一步治疗就诊于我院。

  神志清楚，表情自如，无病容，发育正常，营养良好，自主，步态正常，査体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、出血点、破溃、皮疹。全身浅表淋巴结未触及异常肿大。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；腹部柔软，无明显压痛，反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音可。

  1、影像检查CT：（1）肝脏多发小囊肿；（2）肝实质S4/5段交界区局部门静脉增粗与肝静脉相通，考虑门静脉-肝静脉瘘可能性大，请结合临床或进一步检查；（3）脾脏增大；（4）盆腔少量积液。

  （1）血常规及涂片 血小板计数4169×109/L，外周血涂片可见血小板明显增多。

  （2）血生化：钾 5.90 mmol/L 癌胚抗原3.69 ng/mL 乳酸脱氢酶317U/L较正常范围均升高，其余结果均在正常参考区间。

  （3）骨髓穿刺：结果示骨髓有核细胞增生活跃，粒系比例、形态大致正常，红系比例正常，以中晚幼红细胞居多，全片巨核细胞共303只。骨髓象、血象均显示血小板明显增多，骨髓增殖性肿瘤（MPN）不除外。请结合融合基因及骨髓活检。

  1.骨髓活检示骨髓增生较活跃，粒红比例略增大，粒系各阶段细胞可见，中幼及以下阶段细胞为主，红系各阶段细胞可见，中晚幼红细胞为主，巨核细胞多见，散在及簇状分布，部分分叶少，少量小淋巴细胞及浆细胞散在分布。网状纤维染色（MF-1级）。

  血小板是血液重要的细胞组成成分，主要负责人体止血功能，正常血小板范围是（125-350）×109/L，超过正常范围称为血小板增多。最重要的包含原发性血小板增多和继发性血小板增多。继发性血小板增多多见于感染、急性溶血、手术、严重创伤等，大于450×109/L但正常情况下不会超过1000×109/L，且在引起血小板增多的因素得到控制后，可恢复正常。

  另一大类疾病则是原发性血小板增多，主要是血液系统疾病——MPN，包括真性红细胞增多症（PV）、慢性髓系白血病（CML）、原发性血小板增多症（ET）、原发性骨髓纤维化（PMF）。

  该患者无外伤、感染、手术等情况，出现呕血、贫血，已复查电子胃镜排除食管癌，考虑血液系统疾病可能性大。血红蛋白水平低，不符合PV；骨髓象、血象均显示血小板明显增多、骨髓涂片显示粒系、红系比例基本正常，巨核细胞明显增多，考虑ET、PMF可能性大。

  ET是一种克隆性造血干细胞疾病，其特征为出血及血栓，外周血表现为血小板过度增生，骨髓中巨核细胞增生明显。约90%的患者存在JAK2、CALR或MPL等基因突变。

  2.骨髓活检示巨核细胞高度增生，胞体大核过分叶的成熟巨核细胞数量增多，粒系、红系无明显增生或核左移，且网状纤维极少轻度（1级）增多。

  3.不能满足BCR-ABL+慢性髓系白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征和其他髓系肿瘤的WHO标准。

  PMF是一种原因不明的异常造血干细胞克隆性增殖引起骨髓进行性纤维化的疾病，临床特征性表现是脾脏明显增大，外周血表现为不同程度的血细胞减少或增多，出现幼稚红细胞和幼稚粒细胞，通常伴基因突变。按病程进展可分为Pre-PMF和Overt-PMF，Pre-PMF可无明显表现。

  1.巨核细胞增生和异型巨核细胞，网状纤维和胶原纤维≥2级（早期≤1级）。

  2.不符合真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征或其他髓细胞肿瘤的WHO标准。

  3.存在JAK2、CALR或MPL基因突变或其他单克隆性标记或者缺乏继发性骨髓纤维化的证据。

  该患者染色体核型分析及融合基因CALR-Exon9突变阳性。CALR-Exon9突变阳性主要在ET与PMF患者中，阳性率为20%-30%。在少数MDS中也可检测到该基因突变。CALR常见突变类型为K385和L367的移码突变。2016年修订版WHO中将CALR突变列为ET和PMF的主要诊断标准之一。

  Pre-PMF与ET有一定的相似性，而Pre-PMF更易发展为显性纤维化和白血病。在2016年，WHO对Pre-PMF、PMF的诊断标准做修订，修订之后，发现许多原先诊断为ET的患者现在被确认为Pre-PMF。因此我们应该对这两种疾病做鉴别。

  此外有研究表明核因子E2（NF-E2）在PMF中发生突变或转录产物过表达，并提出红细胞核NF-E2染色比例大于20%可作为Pre-PMF的辅助诊断[3]。

  根据患者骨髓活检结果，骨髓增生较活跃，巨核细胞多见，散在及簇状分布，部分分叶少，网状纤维染色（MF-1级），最终确诊为Pre-PMF。

  血常规中遇到血小板计数增多的情况较多，做为一名检验人员，要探究其升高的原因，尤其是病因不明确的患者，要及时与临床大夫沟通，建议进一步检查。考虑原发性血小板增多的情况下，要对几种增殖性肿瘤进行鉴别。其中Pre-PMF与ET有一定的相似性，二者不易鉴别。但二者在疾病的后期发展与治疗中，有较大的区别，因此我们应该结合患者染色体核型分析及融合基因、骨髓活检仔细将两者鉴别，以免误诊，延误患者治疗。

  本病例完整的叙述了从血常规检验测试发现血小板计数明显增高，排除血小板假性增高后，利用各种检验指标与临床密切结合，最终明确诊断原发性骨髓纤维化早期的整一个完整的过程，体现了检验与临床的密切结合以及血液系统疾病的MICM综合诊断。

  [1]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年版）[J].2016,37（10）：833-836.

  [2]中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组.原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南（2019年版）[J].中华血液学杂志，2019,40（1）：1-7.

  [3]白雪，赵一帆，冯志金，苏永忠，陶红芳.早期或纤维化前原发性骨髓纤维化与原发性血小板增多症鉴别的研究进展[J].临床血液学杂志，2021,34（03）：220-224.